浅析新形势下我国保险欺诈现状和对策

来源：网络 时间：2022-03-19

　　1 概述

　　2014年5月，中国保险行业协会发布了2003年以来十起反保险欺诈典型案例，并宣布将于9月份成立反保险欺诈专业委员会，以预防和打击保险欺诈犯罪。据中保协消息，随着我国保险业的发展，保险欺诈案件呈逐年上升之势，保险欺诈呈现团伙化、专业化和职业化等特征，反欺诈形势日益严峻。[1]

　　信息不对称、利益驱使、道德风险等诸多因素，导致保险欺诈不可能根绝。但是大面积的保险欺诈将会使保险人蒙受不必要的经济损失；保险人为了维持利润进一步提高保费，从而将保险成本转嫁给优质客户；从而将使一些优质客户流失或者加入保险欺诈中，最终将不利于保险行业的健康发展。

　　因此，我国保险监管部门和各保险公司，采取了一系列措施以有效控制保险欺诈的发生。政府通过出台了相关法律法规，或者政策文件，以期有效规范行业市场。各保险公司通过对工作人员进行专业培训、建立反欺诈数据库等多种方式，以有效识别欺诈，及早阻止损失，但仍不能有效杜绝。据保守统计，2013年全国发生车险欺诈案就有2375起，涉案金额达到1.37亿元。

　　我国保险欺诈到底面临着怎样严峻的形势？为什么保险欺诈难以杜绝？新时期如何有效的防范保险欺诈？本文一一分析之。

　　2 我国保险欺诈的现状

　　近年来，我国保险欺诈活动频繁。据保监会数据，2013年各级稽查部门共累计查实违法违规资金23亿元、违法违规行为118项，对639家机构和820人实施1764项次行政处罚，指导协调保险公司完成责任追究172起案件，组织行业向公安机关移送涉嫌车险欺诈案件2375起，涉案金额1.37亿元，挽回经济损失7580万元；对6.7亿元股本资金来源、4531家新设保险公司及其分支机构反洗钱制度进行反洗钱审查，对1万多名高管进行反洗钱培训测试。[2]

　　保险欺诈涉案金额占保险市场金额的比例高，对保险市场影响深远。2014年5月，据中保协工作人员表示，近年来我国保险欺诈案件呈逐年上升趋势，跨境案例增多。在保险中车险欺诈占比最高，约占50%至70%。在寿险中，高额意外险是重点领域。[3]在国际上，保险诈骗金额约占赔付总额的10%～30%。某些险种的欺诈金额占比甚至高达50%。保险欺诈已成为世界各国保险业不得不面对的共同难题。

　　一直以来，我国重视对保险欺诈的法制规范，随着目前形势的严峻有加强之势。对于保险活动的规范，除了《保险法》、《刑法》、《民法通则》、《合同法》、《证券法》、《保险公司管理规定》、《道路交通安全法》及其实施条例、《交强险条例》、《关于规范人身保险经营行为有关问题的通知》等一系列相关文件，近年来也根据形势，推出了一系列相关规定或解释。

　　如：2012年提出《关于加强反保险欺诈工作的指导意见》、《关于审理诈骗案件具体应用法律的若干问题的解释》、《关于进一步规范保险中介市场准入的通知》、《关于建立分类监管评价结果通报制度的通知》、《关于加强和改进保险机构投资管理能力建设的有关事项通知》。

　　近年来，由于众安在线等互联网保险的兴起，《关于规范人身保险公司经营互联网保险有关问题的通知》也提上议事日程。

　　除此之外，监管拟突破行业界限，出台更高层面规范性文件，全面涵盖人身险、财产险和中介领域的互联网保险业务。

　　另外，针对当前严峻的保险欺诈情况，保监会在多种场合表示，将严厉打击车险领域欺诈行为，探索建立行业内黑名单共享制度。

　　3 保险欺诈存在的原因分析

　　保险欺诈为何难以杜绝？这说明它有存在的“合理性”。了解存在的缘由，才能从根本上采取相应的措施加以防范。

　　保险欺诈存在的原因，归结起来有以下几种：

　　3.1 主体本身的问题

　　保险主体有投保人、保险人和被保险人，由于之间的信息不对称，所以存在道德风险，这为欺诈提供了可能。投保人有可能会隐瞒标的真实信息；保险人因为更专业，所以可能在保险条款和宣传中暗藏玄机；被保险人则有可能为了获得更多的理赔费尽心机。在市场交易和合同关系中，这种信息不对称普遍存在，所以欺诈也普遍存在。

　　主体多元化也是保险欺诈的一个因素。由于保险分成产险和人身险，人身险包括寿险、健康险、人身意外伤害险等，而产险有包括企业财产险、工程险、责任险、货运险、保证险、船舶险、家财险等险种。险种的多样化，参与主体就变得复杂，尤其是每一个险种有着巨大的市场受众，从而让风险变得很不好控制。比如车险，目前中国的汽车保有量超过1.37亿，每辆车肯定都买了保险，这么多的车主道德分数是否都合格？保险公司有没有不诚信？这些都很难说清楚。

　　最后，人性中的逐利与贪婪，是保险欺诈的根本所在。这里的人，可能是投保人、被保险人、保险公司经营者，也可能是汽车修理人员、医院，抑或汽车理赔人员。但对金钱的贪婪是每个人都有的劣根性，只要条件允许，就会付诸行动。所以保险欺诈屡禁不止。

　　3.2 保险的特性射幸性

　　除了保险主体的因素，保险合同的射幸性也是促成保险欺诈的一个因素。如果保险期间没有出险，被保险人会觉得自己的保费“白交了”，因此他会考虑减少保费，或者得到理赔。这样就会导致一些人机会性欺诈、夸大损失，或者无中生有“制造出险”，甚至职业性欺诈。

　　3.3 管理问题

　　管理问题也是其中的一个很重要的因素。其中包括以下：

　　保险公司方面，对保险中的核保、核赔过程不严谨，导致没有有效识别保险欺诈。核保不严这种情况，在保险粗放增长阶段很常见，但是这让欺诈横行其道。另外，由于公司对欺诈的识别建设不够，加之保险欺诈识别成果行业不共享，将使欺诈不能有效识别，即使识别出来，悲剧可能会在另外的保险公司上演。对业务人员的培训不够也是一个因素。由于保险行业的快速发展，部分查勘理赔人员对保险欺诈缺乏经验，不能有效识别；另一方面业务人员的职业道德约束不够，保险欺诈有可能是“内鬼”所为。

　　行业规范也有待加强，其中最重要的是对保险欺诈的惩罚。目前虽然有《刑法》、《保险法》等相关法律法规加以约束，但是对欺诈的惩罚较轻，欺诈成本低，使得有些人愿意铤而走险。

　　4 解决保险欺诈的对策分析

　　通过以上分析，有效防止保险欺诈，可以从以下几个方面着手：

　　4.1 加强法制建设

　　加强立法建设，使得反保险欺诈有更充分的法律保障。一个行业的规范有序，光靠道德约束是不可能的事情，靠一两个保险公司也是不可能完成的。制定反保险欺诈的政策法规，提高欺诈量刑惩处，提高保险欺诈的成本。我国目前还没有专门的保险欺诈的法律，相关的法律法规中专门针对于保险欺诈行为的法条较少，《保险法》、《刑法》为主要的法律依据。《刑法中》第198条为打击保险“硬欺诈”提供了法律依据，但相对于人为制造保险事故的“硬欺诈”，夸大合法索赔的“软欺诈”更普遍更难于防范，加之保险欺诈活动的手段也不断翻新，所以，完善保险欺诈的法律法规显得异常紧迫。

　　除了立法，加强保险参与者的法制教育也是必须的。首先，端正保险消费者对保险的认识，区别与投资的不同，非常关键。保险是一种对可能存在的风险的规避，打消他们觉得自己亏本需要“赚回来”的错误想法。其次，加强对保险活动参与者的法制教育也是很有必要的，加强保险公司的工作人员、汽车维修合作单位、医务人员等人的法制教育，减少合作骗保的风险。

　　4.2 建立反欺诈体制机制

　　成立反欺诈工作机构，建立反欺诈工作运行机制，是非常有必要的，我国反欺诈体制机制即将建立起来。2014年5月，中国保险行业协会已经宣布9月份将成立反保险欺诈专业委员会，以预防和打击保险欺诈犯罪。未来，通过建立车险理赔反欺诈联席会议制度、组织制定《反保险欺诈指引》、推进反欺诈车险信息平台功能建设、建立反欺诈专项资金等，以健全反欺诈体制机制，有效遏制欺诈犯罪势头。

　　同时，建立反欺诈行业联盟，加强信息互享。保险行业协会还发布了2003年以来十起反保险欺诈典型案例，并宣布未来典型案例的发布将成为常态，通过对反面典型的曝光，促进行业的健康发展。除了分享典型案例，也有必要分享涉嫌欺诈的参与者和标的，让行业形成合力狠狠打击不诚信者。对参与保险欺诈的保险代理人尤其是汽修厂类代理机构，凡是参与保险欺诈的，直接加入系统黑名单，并取消保险代理资质，且永久性禁止进入。

　　有必要将欺诈参与者的事迹，纳入国家征信体系。这将使不诚信者面临信用危机，除了在保险行业面临巨大成本，在信贷、生活各方面将受到“考验”，从而使参与者不敢欺诈。

　　4.3 保险公司加强风险管理

　　各保险公司需要致力做好保险欺诈数据库系统和识别系统。行业协会组织开发完善信息平台，各保险公司也要积极加强数据库建设。对涉嫌欺诈的高风险赔案，可采集关键信息（如车牌号、发动机号、车架号、修理厂、欺诈人员、欺诈相关照片等）上传至信息平台，由行业各公司共享。公司内部，对于疑似骗保事件，也有必要建立数据库。

　　另外，完善承保核保系统功能，将理赔环节采集的欺诈车辆信息在核保界面进行提醒，确保核保环节有效识别。

　　提高公司管理水平也很重要：

　　首先，保险公司应该建立严格的工作流程尤其是核保、核赔流程，并严格遵照执行，从制度上封堵欺诈漏洞。

　　其次，建立公司内部反欺诈队伍，选取责任心强、技能过硬、经验丰富人员，专职负责反欺诈工作，严格履行事前预防和事后查处工作职能。

　　再次，加强内部人员监管，凡内部员工参与欺诈严惩不贷，内部发现假案则予以奖励。

　　最后，公司应该积极优化保险欺诈识别软件或模型，提高风险识别率。

　　积极寻求社会帮助，开通举报热线，也是一个不错的方式。