基于内外二维视角的公立医院绩效考核研究
来源：网络 时间：2022-03-19
一、公立医院绩效考核的政策背景
从国家层面看，公立医院综合改革自2010年启动试点以来，先后出台了一系列政策措施，明确了改革的方向、目标、原则、路径和重点任务等。近年来，国家大力推进试点示范、宣传培训等工作，各地加强组织领导、加大投入力度、积极探索创新，改革取得了阶段性成效。但是，改革还存在发展不平衡、政策落地见效的“最后一公里”问题等，要把改革政策转化为医院和医务人员的自觉行动并产生预期效果，绩效考核是最为关键和有效的手段之一。
2015年12月，原国家卫生计生委会同有关部门印发了《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》（国卫人发[2015]94号）（以下简称《指导意见》），明确了公立医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构、卫生计生监督执法机构绩效评价的目标、原则、指标体系、评价标准等。全国各地开展积极探索，对深化公立医院综合改革、提高医院管理水平发挥了积极作用。随着改革进入深水区，外部环境、内部机制、群众需求都发生了重大而深刻的变化，对公立医院改革发展提出了新要求。
2019年1月，国务院办公厅印发了《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发[2019]4号）（以下简称《意见》），该《意见》是在2015年文件的基础上，对公立医院绩效考核制度的细化及完善。在总体思路上，《意见》紧紧围绕“人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、医疗事业得发展”的目标，更加注重维护公益性及调动职工积极性;在具体指标设置上，更加强调目标导向及结果导向，强调真实客观及结果的运用。《意见》明确了绩效考核的基本原则，坚持属地化管理及信息化支撑，确定了三大主要任务，包括：（1）建立科学的考核指标体系，包括医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价4个方面共55个具体指标，其中26个指标为国家监测指标。（2）建立统一的考核支撑体系，包括统一疾病分类编码、手术操作编码和医学名词术语集;完善满意度调查平台，建立考核信息系统。（3）建立规范的考核程序，包括医院自查自评、省级年度考核、国家监测分析3个步骤，明确了时间节点和责任主体。该《意见》规定了国家统一标准、关键指标、体系架构和实现路径，各地可结合经济社会发展水平，对不同类型的三级公立医院细化考核指标和权重，以提升考核的针对性和精准度。根据《意见》要求，2019年在全国启动三级公立医院绩效考核工作，2020年基本建立较为完善的三级公立医院绩效考核体系。该《意见》的出台，以绩效考核为抓手，对进一步深化公立医院综合改革、加快建立分级诊疗制度和现代医院管理制度具有重要意义。
从医院层面看，随着医疗卫生体制改革的不断实施，公立医院的发展面临着巨大挑战，将从过去的“成长时代”逐步转入“成本时代”。三医联动改革的目标是实施分级诊疗、控制医疗费用增幅、取消药品加成和耗材加成、适当改革医疗服务价格、改革医保支付制度，而这些工作都需要以绩效考核为抓手实施。在绩效考核的引导下，公立医院的发展方式、管理模式都需根据形势的变化而做出调整，而高效的绩效管理将对医院的发展尤为重要。本文讲的绩效管理是广义上的定义，包括为实现组织目标、提升绩效产出而发生的所有活动和工作，包括绩效计划（Plan）、绩效辅导（Do）、績效考核（Check）、绩效结果运用（Adjust），简称PDCA循环，而绩效考核是绩效管理的一个环节。实施科学有效的绩效管理，借助内部、外部绩效考核，可促使医院实现三个转变：在发展方式上，从规模扩张型转向质量效益型，提高医疗质量;在管理模式上，从粗放管理转向精细管理，提高工作效率;在投资方向上，从投资医院发展建设转向扩大分配，提高职工待遇。
二、政府部门绩效考核开展情况
在2015年《指导意见》出台前后，全国各地为引导公立医院维护其公益性、调动医务人员的积极性，积极探索适合自身发展的考核评价模式，并充分发挥专业机构、行业协会等第三方机构在绩效评价中的作用。目前，北京、上海、深圳、广州、杭州、成都等地该项工作开展日趋成熟，逐步形成自己的特色。本文以广州为例，介绍广州市卫生健康委员会（原广州市卫生计生委员会）联合人社、财政等部门对广州市公立医院绩效评价开展情况。
（一）构建绩效评价工作组织体系
1.成立绩效评价领导小组，下设办公室。广州市卫生健康委员会作为广州市公立医疗卫生机构的主管部门，与人社局、财政局统筹安排实施绩效考核工作，成立绩效评价领导小组，负责统筹协调绩效考核工作，在领导小组下设绩效评价办公室，承担公立医疗卫生机构绩效评价的日常工作。
2.成立绩效考核专家工作组，定期开展培训和研讨。建立绩效评价专家库，将专家划分为医疗、管理、财务三大工作组，定期组织培训，集体学习理论知识及解读最新政策，针对指标设计、评价方法等展开多种形式的研讨，形成长效的培训、研讨机制，确保考核专家同质化。
3.制定绩效评价工作方案，健全评价机制。为明确广州市公立医院定位及发展方向，维护其公益性、调动积极性、保障可持续发展，根据国家、省有关文件精神，结合广州市医疗卫生工作实际，制定《广州市公立医疗卫生机构绩效评价办法》，作为开展本地区公立医疗卫生机构绩效评价工作的指导性文件。 （二）建立健全绩效考核管理体系
1.针对综合医院、专科医院特点建立评价指标体系。采用科学的方法设置、修订考核指标体系，指标框架分为定性、定量、倒扣分三部分，综合医院、专科医院因业务不同在指标设置上存在差异。总体来看，考核指标突出医疗质量、医疗安全、精细化管理、费用控制、可持续发展等，与《意见》中全国三级公立医院指标体系有很好的契合度，同时，结合广州实际，将承担政府指令性任务作为倒扣分设置，形成一套完整的考核指标体系。
2.组织实施绩效考核，考核模式特色化。目前广州市采用的是回顾和目标相结合的综合性考核方式。各被评价对象先行开展自查自评工作，按照分级管理的原则，由各级卫生计生行政部门组织专家组对所辖公立医疗卫生机构进行现场绩效评价，同时广州市卫生健康委员会对区属二级公立医院的绩效考核情况进行抽查。考核过程分为病历质量点评、满意度调查、后台取数和日常监督数据相结合、现场考核、院长综合述评等环节，并结合部门日常管理的评价情况，多维度、多角度地对受评单位进行客观考核，逐步形成了具有广州特色的六维一体考核模式（六维指六大考评环节，包括：医院自评、处室初评、病案核查、后台取数、综合述评、现场考核，一体指一套完整的考核指标体系）。
（三）形成评价结果反馈机制
1.及时反馈评价结果，督促整改。汇总各个环节的评价结果，将受评单位按分数高低划分为A、B、C、D四档，及时将考核结果向各公立医疗卫生机构反馈，同时报送本级政府和省卫生计生委;集中召开绩效评价结果反馈会，全面通报绩效考核实施情况，对各公立医疗卫生机构提出整改要求，在下一年度的考核中重点核实整改内容。
2.对评价结果加以运用，发挥指挥棒作用。根据绩效考核结果和排名，广州市卫生健康委员会同人社局、财政局对医疗卫生机构进行奖惩，并与财政补助力度、医保基金支付、薪酬总体水平、医疗卫生机构等级评审等挂钩，将绩效评价结果作为公立医疗卫生机构领导班子及其成员年度考核的重要依据。
三、公立医院内部绩效管理实施情况及建议
笔者认为，科学的绩效方案设计、多样的绩效考核方法、高效的信息化支撐，是提高绩效管理水平的有效途径。
（一）绩效方案的设计
绩效方案作为一种管理措施，不仅仅是绩效考核的依据，更是医院发展战略和发展思路的体现，是基于技术的博弈和平衡，需多部门协同完成，绩效政策要与工作制度、人事制度、培训制度、文化引导等协同发力。绩效方案的设计应讲究科学性，既能体现医疗活动的规律和特点，符合医院的实际情况，能解决医院运营中存在的问题，又能被职工接受，能够达到预期的目标和效果。绩效方案要相对稳定，同时要动态调整，考核指标的设计要抓住重点，便于取数，方便使用。
（二）绩效考核的方法
绩效考核作为绩效管理过程中的一个环节，其方法多种多样，从目前发展情况看，比较常用的绩效考核方法包括关键绩效指标法、综合目标考核法、平衡计分卡法等，这些考核方法各自有着相应的适用范围和优缺点。对于公立医院而言，应从自身的目标、定位出发，充分考虑管理对象的特点、医院的经营环境等因素，对绩效管理方法进行合理选择和应用，确保方案优势可有效体现。按照规范的流程开展绩效考评，确保数据来源的可靠性，及时反馈考核结果，充分发挥绩效考核的指挥棒作用，以实现职工个人目标、科室整体目标及医院战略目标相一致，形成良好的绩效管理氛围，提升绩效考核的有效性，做到方案科学、过程合理、反馈及时、奖惩适度。
（三）信息化建设
随着“互联网+”的发展，数字经济已成为我国经济的发展趋势，公立医院需借助于信息化建设，促进医院业财融合，提高绩效管理及评价的科学性、及时性及智能化水平。精细、实时、相关的数据形成的信息才能发挥导航仪的作用，强有力的信息整合、可视化的展示、及时的反馈可以帮助临床医生、医院管理者工作更有效率，而高效的信息化可助力于问题挖掘、科学决策，促进医院管理者行为的改变及管理水平的提升，也是实现《意见》中提出的“支撑体系”的必要前提。
四、正确处理好外部绩效考核与内部绩效管理的关系
将绩效考核作为抓手，对促进医院实现三个转变、建立现代医院管理制度、实现可持续健康发展具有重要意义。而对于外部绩效考核与内部绩效管理的关系，是一种宏观与微观、指导与被指导的关系，二者由于所处的层面不同、解决问题的角度不同而存在不同，但二者考核的最终目的是一致的，都是将绩效考核作为一种导向性的管理工具，一方面维护公立医院的公益性，另一方面充分调动医务人员的积极性，故医院在开展绩效管理过程中，要将外部考核与内部考核有机结合，避免出现“两张皮”。归纳起来二者在“考什么”“如何考”及“如何运用考核结果”问题上存在着密切的关联性。
（一）“考什么”
《意见》中明确提出绩效考核的4个维度，即医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价，其55个考核指标均围绕该4个维度来设计，这就给公立医院绩效管理指明了方向，将《意见》作为指导，结合医院发展目标及自身发展情况，将4个维度的考核指标渗透到日常的绩效管理全过程，形成一套科学、全面、有效的绩效考核指标体系，同时对考核标准分类管理，对不同的部门因工作标准、工作内容不同而采用不同的考核指标，以确保考核结果客观、公正。同时，《意见》中提出“各地可以结合实际，适当补充承担政府指令性任务等部分绩效考核指标”，各公立医院也可将承担的政府指令性任务补充到内部绩效考核中。
（二）“如何考”
公立医院需专设考核部门，负责日常绩效考核工作，将内、外考核相结合，借助于多样化的考核方法和高效的信息化建设，从医疗质量管理、运营分析、人才引进与培养、信息化建设、患者满意度服务、公益性建设等方面开展考核，实现考核指标常态化，管理精细化，定期跟踪反馈，形成PDCA闭合循环。日常加强与科室、职工双向沟通，传达绩效管理理念，及时反馈考核结果，引导科室持续优化和改善各项工作，形成良好的竞争氛围，以实现职工与组织共同发展。
（三）“如何运用考核结果”
对于外部考核，是将医院整体作为考核对象，而内部考核是将科室或个人作为考核对象，无论外部考核还是内部考核，及时反馈考核结果使其发挥应有的促进作用至关重要。《意见》中明确指出外部绩效考核结果将与医院的财政投入、薪酬总量、评审评价等挂钩，与医院党委书记、院长选拔任用相挂钩。对于医院内部考核的结果，建议以《意见》为指导，一方面引导医务人员提升质量安全、技术水平，另一方面积极落实“两个允许”，提高医务人员的薪酬水平，以实现有限的医疗资源充分利用，提升医疗服务质量。