运用通降理论诊治慢性胃炎的探讨
来源：网络 时间：2022-03-19
慢性胃炎是由多种原因引起的胃黏膜慢性炎性反应，分为慢性非萎缩性胃炎和慢性萎缩性胃炎。慢性胃炎无特异性临床表现，一项纳入8892例慢性胃炎患者的多中心大样本研究显示，13.1%的患者无症状，有症状者的临床表现分别为上腹痛(52.9%)、腹胀(48.7%)、餐后饱胀(14.3%)和早饱感(12.7%)，约1/3的患者有2个以上症状共存［1－2］。上述症状易长期反复发作，尤其慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生、上皮内瘤变者发生胃癌变的危险性增加，给患者造成巨大心理负担，甚至引起精神情绪异常，严重降低患者生活质量。我们临证运用通降理论辨证治疗慢性胃炎，报告如下。
1通降理论概要
通降理论是董建华院士在论治脾胃病方面的重要学术思想，该理论以脾胃藏象为核心，生理上重视胃主通降与脏腑气血的相互关系，病理上关注胃失和降对脾胃病或脾胃相关病证的影响［3］。在此基础上，融合现代医学有关消化系统生理与病理的认识，并充分考虑现今社会背景下民众生活习惯变化对脾胃功能的影响，对通降理论进行了补充和发展。临证运用通降理论具有以下规律［3－5］:一是遵循“三原则”，即生理上以降为顺，病理上以滞为病，治则上以通祛疾;二是坚持“两点观”，即“脾胃分治”与“脾胃合治”;三是总结“新八纲”，遵循“脏腑气血寒热虚实”辨治脾胃病。
2通降理论三原则是治疗慢性胃炎的准绳
胃主通降的生理特性是通降论的核心。“通”即“六腑以通为用”之意，指胃的气机宜通畅无阻;“降”指胃气具有下行传导的作用，在食糜传入小肠、小肠将食物残渣下输于大肠、大肠传化糟粕乃至胆汁排泄等过程中发挥重要作用。通降对维持胃肠道功能有重要意义，诚如《灵枢·平人绝谷》所谓:“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，则气得上下，五脏安定”。而在饮食所伤、情志失调和脾胃虚弱等因素影响下，可产生食积、气郁、寒凝和痰、湿、瘀等病理产物，进而引起胃失和降，导致出现上腹痛、上腹胀、餐后饱胀和早饱等慢性胃炎症状，而“滞”可概括为它们的共性特点，因此恢复胃气通降对慢性胃炎有重要意义，须贯穿于治疗始终［6］。“以通祛疾”是治疗慢性胃炎的主要原则，运用时需遵循以下四个要点:一是符合脾胃生理功能和特性，慎用质子泵抑制剂和苦寒伤胃之剂，以免影响胃腑消化道动力和分泌胃酸的节律。二是通降论并非只降不升，以通祛疾并非独用降气疏利之品，而是在降气理气和胃的基础上，根据实际辨证合用益气健脾、清热化湿、疏肝解郁、活血理气、养阴益胃等法。三是“滞”的形成包括本虚和标实两方面，故用药既要扶正和胃，又要通降泄实。四是胃病的调治务必精细，通降重在因势利导，调拨气机，切忌攻伐，务必做到“治中焦如衡，非平不安”。
3通降理论两点观是辨治慢性胃炎的核心方法
脾胃在生理和病理上密切相关，是脾胃合治与分治的基础。运用通降理论两点观指导诊治慢性胃炎纳运失调、升降失序和润燥不济等病理状态具有重要意义。
3.1慢性胃炎的脾胃合治
脾胃合治是治疗慢性胃炎最常用的方案，但并非盲目将健脾方药与和胃方药联合应用，而是针对慢性胃炎纳运失调、升降失序和润燥不济等脾胃同病的病理状况治疗。
3.1.1纳运失调脾胃居于中焦，互为表里，在饮食的受纳、消化、吸收和精微输布的生理过程中起主导作用。纳运失调指胃不能受纳腐熟水谷和脾失健运两方面，前者可致食欲减退、早饱或嘈杂易饥，后者可引起食而不化、食后饱胀、便溏或神疲乏力［6］。脾胃互为表里，病理状态常相互累及而致同病，故可脾胃合治。纳运失调主要导致消化功能低下，胃腑受纳腐熟功能减弱，常用神曲、山楂健胃消食，但患者若有餐前或夜间嘈杂，甚则反酸等则慎用山楂;脾虚运化功能减弱，常用白术、谷芽、麦芽健脾升清;同时脾胃纳运失调引起积滞不化，可用枳实、厚朴、青皮和陈皮等消积化滞。
3.1.2升降失序脾气主升，胃气主降，两者为气机升降之枢纽，对转输精微、传导和排泄糟粕、维持胃肠盈虚更替的节律、调节四维气机升降起关键作用。升降失序指脾气当升不升，胃气当降不降，《素问·阴阳应象大论篇》认为这与消化道症状密切相关，即“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生胀”。多数慢性胃炎患者病程较长，或年龄较大，气机升降失序日久，清浊相干而病，治当升脾降胃，疏导中土壅滞。人体气机并非只降不升，对通降的理解不应与脾主升清截然分开，因此临证常将黄芪、党参、白术等益气健脾之品与柴胡、防风等风药合用以升脾气，而用紫苏梗、香附、枳壳等行气之品以降胃气，同时可用砂仁、豆蔻、陈皮通壅滞之气，而疏利中轴，令四气周流有序，对慢性胃炎的恢复具有重要意义。
3.1.3润燥不济太阴脾土，以气阳用事，不为湿困，则能运化有力，故喜燥恶湿;阳明胃腑，赖阴液滋润，胃阴足乃能受纳腐熟，故喜润恶燥;润燥相济则脾能为胃行其津液，胃能替脾疏壅降浊，共同维系良好的消化功能及环境。润燥不济指胃阴不足且湿浊困脾的病理状态［6］。胃阴不足，可引起胃气下行乏力而浊气难降，导致湿浊困脾，还可影响胃的受纳腐熟，甚至胃失所养而糜烂难愈或萎缩等病理改变;湿浊困脾可致脾失健运，清阳不升，无力转输津液，胃失所养或胃气不降。养阴易滋腻碍脾，健脾可温燥伤阴，故慢性胃炎润燥不济的治疗较为掣肘，治疗时若湿邪困阻较重，宜用二陈汤合平胃散，先开路化湿一周左右，继以养阴益气健脾;若湿邪困阻较轻，可在益气健脾方药中合用沙参、麦冬和五味子等，并佐以茯苓、佩兰，湿热明显则用黄芩、滑石等;若阴虚明显累及肾阴，则可合用女贞子、墨旱莲和熟地黄等。
3.2慢性胃炎的脾胃分治
脾胃分治需根据脾胃生理与病理上的差异，有侧重地选择治疗方案。就慢性胃炎而言，主病在胃，病理环节以“郁滞”为核心，分治目标是“通降和胃”。清代高世栻《医学真传·心腹痛》曰:“通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也;下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也;虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也，若必以下泄为通，则妄矣。”临证以加味香苏散(紫苏梗、香附、陈皮、枳壳等)理气和胃作为主线，并针对引起胃失和降的病因病机进行治疗，若属胃阴不足者合用益胃汤，属胃寒者合用理中汤，湿热阻滞者合用半夏泻心汤，胃中郁热者合用左金丸，痰浊中阻者合用二陈汤，气滞血瘀者合用丹参饮，饮食积滞者合用保和丸［7］。
4通降论新八纲是辨治慢性胃炎的关键点
结合多年临床经验，提出将脏腑、寒热、虚实、气血四个维度作为临床辨证论治脾胃病的新八纲［5］，是贯彻脾胃通降理论的要点与关键。具体到慢性胃炎中，有以下特点。
4.1辨脏腑以明病位
诊察慢性胃炎时，辨脏腑的主要层次包括辨胃腑自病、胃病及脾、胃病与其他脏腑的病理联系。对于后者，强调审察肝肾功能失常对慢性胃炎的影响，提出调和脏腑以通降胃气。治疗时以理气和胃通降为基础，若肝失疏泄，气机郁滞，横逆犯胃，以致胃失和降而上腹胀痛连及两胁者，合用柴胡疏肝散;若肝郁化火，导致肝胃郁热，除上腹胀痛外，多有反酸饥嘈、背部不适等症，郁热轻则合用海螵蛸、黄连，郁热著，甚则咳嗽、咽部不适，则增用龙胆、浙贝母等清肝降火、佐金平木。若肾精不足，一方面水不制火，相火妄动;另一方面水不涵木，木气飘摇，风火相煽，内传胃腑，引起胃失和降。此类情况多见于更年期的慢性胃炎患者，多合以滋水清肝饮治疗，并嘱患者积极参与体育活动，怡情舒怀而辅助治疗。
4.2辨虚实以察病证性质
由于脏腑生理特性不同，一般而言腑病多实，脏病多虚。慢性胃炎病位在胃，与脾关系密切，病初多实，常因实致虚，形成虚实夹杂之证。其虚者以脾胃气虚、脾胃虚寒和胃阴不足为主，治当以六君子汤、理中汤、益胃汤;实者多为饮食积滞、湿热困遏、痰浊内阻和气滞血瘀，治以保和丸、黄芩滑石汤、二陈合平胃散、丹参饮。但无论如何遣方用药，均需理气降气贯穿其中。
4.3辨寒热以察胃腑状态
《景岳全书》曰:“寒热者，阴阳之化也”，诊查慢性胃炎的寒热属性，一般需把致病因素特点、胃喜润恶燥而起病多滞的生理病理特性结合起来，由此分析胃自身阴阳的变化，以明确胃腑的寒热状态。如喜食辛辣炙煿、湿热中阻、情郁化火等可引起胃腑热盛，火性上炎影响胃气下降;而长期饮食生冷、寒湿困阻、久病年衰、过劳体虚等常引起胃腑虚寒，中气凝滞而胃气不降。慢性胃炎病性或寒，或热，或寒热错杂，皆存在胃失和降，若清热不降气则胃热难伏，温阳不通滞则胃寒难散，故用药之关键在于和胃降逆，以通降方为基础，热者合用清中汤，寒者合用良附丸或理中汤，寒热错杂者合用半夏泻心汤。
4.4辨气血以审病位深浅
王清任在《医林改错·气血合脉说》中指出:“治病之要诀，在明白气血，无论外感内伤，要知初病伤人何物，不能伤脏腑，不能伤筋骨，不能伤皮肉，所伤者无非气血。”胃为多气多血之腑，各致病因素伤胃，势必对气血造成影响。一般而言，慢性胃炎初病在气，久病入络。若患者胸闷不适，咽部有异物感，常用紫苏梗、枳壳、豆蔻疏利上焦气机，若中脘痞满，甚则连及两胁，则用砂仁、半夏、陈皮、香附疏导中焦郁滞;若胃脘胀痛，同时下腹胀满、时有便秘，则用枳实、厚朴、白芍、当归等。慢性胃炎久病入血，多见胃痛夜甚，痛如针刺或灼痛，痛有定处，舌质暗红，临证常用丹参饮。5结语
通降论是对脾胃藏象学说、补土论、胃阴学说等脾胃相关理论的继承和发展，与补土论强调脾气主升不同，该理论强调胃气通降是脾主升清的前提。因此，在通降论指导下辨治慢性胃炎，要点在于辨病症发生之由是否“因滞为病”，并将“以通祛疾”贯穿于“脾胃分治”与“脾胃合治”当中，进而以“新八纲”为遣方用药的落实点，灵活地进行诊治。