基层医疗机构慢性病健康管理现状分析及对策探讨中的分类干预

来源：网络 时间：2022-03-19

　　我国有相关文件早在国家基本公共卫生服务项目中加入慢性病病患健康管理服务内容。将慢性病的預防与治疗工作摆在首要位置[1]。慢性病健康管理服务内容主要包括高血压和糖尿病，服务的内容广泛涉及疾病的筛选、健康体检、随访评估以及分类干预等[2-3]。完成基本公共卫生服务的单位主要有基层医疗社区服务机构和城乡医院。现阶段，根据国家指示以及慢性病相关要求，基层医疗卫生机构需要进行业务培训和相关技术指导，完善日常工作管理和考勤制度。此外，在构建系统的慢性病病患健康档案情况下，基层医疗机构慢性病健康管理中的分类干预也是一项较为重要服务内容，对慢性病病患实施全程动态监控管理，在防治病患方面具有积极作用[3]。

　　1 基层医疗机构慢性病健康管理现状

　　1.1 健康管理制度与人员配备

　　慢性病的健康管理需要组建一支专业性较强、技术过关的队伍完成管理制度的制定和完善。在此过程中需要严格遵守《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》。制定的健康管理工作流程在笔者所在城市所有基层医疗单位全部实施，但是由于各单位专业人员配备上存在一些差异，大多是无法满足工作需求，导致执行力度上存在一些偏差。笔者所在城市针对慢性病的健康管理主要有三种模式：（1）乡镇卫生场所由村医执行工作，一名村医主管1～2个村庄。（2）社区由1～2名医师随访，配备多名护士进行检查。（3）有专业的医师团队带领，各个社区配有1～2名医师和多名护士开展管理工作。从上述几种管理模式可以看出，多数机构缺少全科医师，心理咨询师、营养师几乎没有，科室以护士为主，就会出现专业知识不足的情况，难以保证对病患和居民指导的正确性。

　　1.2 慢性病患的发现和登记

　　健康管理有效实施的开端就是及时发现慢性病病患，笔者所在城市大多数是由医师、护士以及村医调查发现登记慢性病病患，在就诊时发现的较少。在建档过程中存在质量问题，病患测定血压、血糖的次数不能保障，仅测过一次就建档的不在少数，不能满足诊断要求。笔者所在城市大多数可以开展诊疗项目的单位制定了35岁以上病患首诊测血压规定，乡镇卫生中心仅有几家能够开展无偿血糖监测项目，监测覆盖率不能达到100%[4]。

　　1.3 慢性病健康宣教

　　健康宣教的目的在于向病患和居民发放慢性病防治手册、开展健康教育知识讲座等。在特殊节日如糖尿病日、无烟日等举办宣传教育活动[5]。基层医疗机构非常重视慢性病的宣教活动，健康知识手册的种类、内容丰富多样，不定时进行更新，有些单位甚至在就诊等待时就可随意免费获得。但是，健康知识讲座形式单一、内容比较枯燥，居民接受度比较低。

　　1.4 慢性病高危人群干预

　　慢性病中过度肥胖、嗜酒、血压和血糖较高者属于高危人群，及时发现居民中的高危群体是非常重要的。目前，基层机构就此方面工作还未开展，只能在慢性病病患中筛选出具有危险因素的病患进行登记备注，仍没有实施此方面的干预措施。

　　1.5 慢性病服务规范化管理

　　慢性病服务规范化管理要为病患提供一年至少4次的当面随访、健康评估及用药指导等。根据景玉芝等[1]的研究结果表明，乡镇由村医随访调查，但由于部分外出工作的人仅能通过电话询问，覆盖率为82%左右，体检率为78%左右。高血压和糖尿病的社区建档病患分别为61%和70%。

　　2 基层医疗机构慢性病健康管理对策探讨中的分类干预

　　2.1 干预对象

　　主要有一般居民、慢性病病患及慢性病高危群体。

　　2.2 分类干预现状分析

　　慢性病健康管理的社会调研资料不足，主要管理群体主要是门诊的就诊病患。目前，基层医疗机构比较关注对慢性病病患的健康管理，往往忽略对居民、高危群体的健康宣教和干预，这是慢性病不能得到有效控制的一个重要原因。笔者所在城市大多数医疗机构不能对居民进行持续、有效的随访健康管理，缺乏专业的健康管理人员，全科医师人数较少，宣教活动单一，居民健康意识得不到提高，普遍文化素质偏低，对疾病的认识不足。

　　2.3 分类干预目标

　　在居民中宣传防治慢性病的方法，做好体检工作，降低慢性病的发生率。高危人群中主要以降低血压/血糖水平为目的。针对慢性病病患，以提升管理水平、疾病的控制率以及降低并发症的发生为目的。

　　2.4 分类干预手段

　　针对一般居民，主要以宣传健康方式、进行健康教育等为主，提高居民对此类疾病的认知能力，提高身体素质。针对高危群体，给予饮食和运动等具有针对性的行为指导。针对以确诊的慢性病病患，主要由医生根据诊疗规范，参考病患的具体病情进行随访干预[6]。

　　2.4.1 一般居民 （1）健康宣教：在小区专栏区办置健康板报，设置醒目的宣传标语。定期开展有关慢性病知识、防治方法等的专题讲座，举办慢性病宣教活动，开设公众健康咨询平台，解决居民的问题。不定期发放与慢性病防治有关的宣传资料等。（2）不良习性和环境的改变：改变不良生活方式对慢性病的预防和治疗非常重要，居民长期吸烟、嗜酒、暴饮暴食、不爱运动或者长期处理压力过大的环境中均会增加慢性病的患病概率。（3）专业人员培训：对专业人员进行与慢性病防治相关的培训，掌握基础知识的同时掌握防治技能，并不断更新。定期进行考核，检查对知识和技能的掌握情况。针对非专业人员，主要了解对慢性病防治的意义和目的，掌握血压、血糖的基本测量方法。 　　2.4.2 慢性病高危人群 参照《中国高血压防治指南》与《糖尿病防治指南》等资料，界定慢性病高危人群标准。对居民健康信息档案进行详细的评估，在此基础上，筛选高血压、糖尿病类的高危群体。告知此类病患每半年需要至少测量一次血压或者血糖，一次判断病情变化程度[7-9]。针对病患的健康危险因素，医生给予健康生活方式指导，改变不良生活方式和环境。

　　2.4.3 慢性病病患 （1）三无一满意：对于以确诊的慢性病病患，满意是指将血压、血糖水平有效控制在满意范圍内，即收缩压低于140 mm Hg，舒张压低于90 mm Hg，三无指的是：无不良反应、无并发症、有并发症但无加重情况。（2）不满或不良：对慢性病病患进行检查时，若首次有血压或者血糖没有得到有效控制，即收缩压和舒张压分别大于140 mm Hg、90 mm Hg，就需要根据服药依从性，增加服药剂量或者更换不同药剂进行治疗。若有药物不良反应状况出现时，也需要按上述操作进行治疗，并对病患进行14 d随访[10-12]。（3）两不满或一难+一新或一重：对慢性病病患进行检查时，若接连两次有血压或者血糖没有得到有效控制的情况出现时，或不能有效控制药物不良反应且有新的并发症出现时，就需要建议病患转诊至上级医院，并在14 d内主动随访转诊状况。（4）健康宣教：针对多有病患定期举办与慢性病知识相关的专题讲座，对病患个体开展有针对性的健康教育，同病患共同制定改进生活方式的方案，并督促其严格执行。在接下来的随访时进行评估，发现异常情况时及时告知病患并要求其立即改正。